ایمنی در راه‌آهن

خدا را شکر، تیم کاری قوی و منسجمی نصیبم شده بود، که مهمترین انگیزه، یعنی؛ ایمان به‌کار، باورقلبی اونها بود و نیتی بجز کاهش سوانح و به تبع آن، کم کردن درد و رنج همکاران و هموطنانشان را نداشتند. که این بهترین سرمایه برای یک لیدر است و من درآنجا این نعمت را به‌دست آورده بودم.

آن هنگام، متوجه شدم که، تو دروس مدیریت، بیخودی ننوشتن که: ممکن است؛ پرداخت پول‌ بیشتر، کوتاهترین راه باشد، ولی الزاماً بهترین راه نیست. یعنی چه!

خلاصه تا من می‌گفتم: "ف" اونا می‌رفتن "فرحزاد"، می‌رفتن که چه عرض کنم، می‌پریدن.

 آخ یادش بخیر، چقدر دلم برای فرحزاد تنگ شده است. (راستش قوپی اومدم و وجدانن تا حالا اونجا نرفتم، ولی خوب تعریفش و زیاد شنیدم. انشاء‌الله برگردم یه سری بهش خواهم زد و اگه کسی لاپورتم رو به بابام نده یه قلیونی هم چاق می‌کنم. آخه می‌دانید با داشتن 48 سال سن، راستش هنوزم مثل بچه‌ها از ایشان حساب می‌برم. به من گفته: پایه‌ی همه‌ی گمراهی و بدبختی‌ها از سیگار، قلیون و این کوفت زهرماری‌ها شروع می‌شود و وای به‌حالت اگه یه روز سمت اینها بری، اولها از ترسم نمی‌رفتم بعد عادت، حالا با دیدن حال و روز خیلی از همکارانم، فهمیده‌ام که منظور ایشان چی بوده است. و برای همین، تو کلاس‌های درس به جوونایه نازنینی که می‌خوان بعدها رگلاتور یا اهرم سوزن را تو دستشون بگیرن، می‌گم: "نه" گفتن رو یاد بگیرید و نگران تمسخر لات و لوطا نباشید که، در غیر اینصورت بد جوری تاوان خواهید داد و مخصوصاً هیکل دارا و مظلوم ترا بیشتر تو خطرند.)

مأموریت تیم کاری این بود که، سوابق حوادث 5 سال گذشته را گردآوری کنند تا، تکراری‌ترین آنها را ریشه‌یابی کنیم و همانطورکه در شرایط اولیه‌ی خود برای مدیرعامل و وزیر راهشون تعیین کرده بودم. مانعی سرراهه بروبچ  تیم ضربت پیش نیامد و تمام اطلاعات تا آنزمان محرمانه، بدون چون و چرا در اختیار تیم کاری ما قرارگرفت.

به‌دلیل اینکه: اعضاء گروه، تعریف مشترکی از علل وقوع حوادث را نداشتند. مجبور شدم تا، طی یک کلاس درس که، بازم توی استخر هد کوارتر آفیس ترتیب دادم. به اونا بگم که، اصولاً  3  دسته علت برای حوادث وجود داره:

·        علل مستقیم

·        علل غیرمستقیم

·        علل اصلی

و براشون این مثال رو زدم که: فکر کنید، خدای نخواسته یه آدمی مثل من که تو کشورش سالی 12 ماه هم، رنگ استخر رو ندیده و برخلاف دستورات مؤکد دینش که، یادگیری فن شنا را توصیه کرده‌  در دوران مدرسه، برخلاف شما که تو دینتون، خبری از تکلیف به یادگیری شنا نشده، ولی همه تون تو مدرسه بلد شده‌اید، تلاشی به آموزش ایشان نشده باشد.

 و تو استخرحواسش بهر دلیل پرت بشه و هولفتی بیوفته تو جایی که پاش به کف استخر نرسه و زبانم لال، زبانم لال، خفه بشه، گروه تحلیل حادثه بلافاصله می‌آیند تو صحنه و دور استخر رو، مثل دور منطقه‌ی حوادث ریلی با نواری محصور کرده و به تحقیق می‌پردازند و حتماً در گزارش نهایی می‌نویسند که؛ علت فوت: غرق شدن و خفگی تو آب است، این می‌شه علت مستقیم، بعد می‌نویسند: با تحقیقات به‌عمل آمده از حاضرین در صحنه، مقتول به فن شنا، آشنایی نداشته است. این می‌شود علت غیرمستقیم، و سپس اگه آدمهای منصف و آزاده‌ای باشند می‌نویسند: محل عمیق، فاقد تابلوهای هشداردهنده‌ی مناسب بوده، غریق نجات در محل حاضر نبوده،  و همچنین ناظری در محل حضور نداشته است. اینها می‌شوند علل اصلی.

یه دفعه یکی از اعضاء گروه؛ مثل ارشمیدس که لخت از حموم پرید بیرون و گفت: یافتم. جست زد بیرون و داد زد و گفت: رییلی دیس ایز ده مینیگ آو کاوزز، سو دیرکت اند آندیرکت کاوزز ریمین تو هیومن ریسورس اند مِین کاوزز ریمین تو منیجرز اند بی‌کاوز آو دیس ریزن وی تاوت آل ده کا وزز ریلیت تو ُورکرز بات نا  وی  نو  تو منی ریزن ریلیت  تو آدرز، اسپیشلی منیجرز.

و من گفتم: اگزکتلی.

برای اینکه مطلب تو ذهنشان کاملاً جابیافته، مثال دیگه‌ای هم زدم و گفتم: فکر کنید نشت گاز کلر تو این استخر باعث تلف شدن عده‌ای بشود،  3 علت پیش گفته را می‌توان بشرح زیر توضیح داد:

·        مرگ در اثر نشت گاز کلر می‌شود علت مستقیم،

·        سهل انگاری یک کارگر در باز گذاشتن شیر می‌شود علت غیرمستقیم،

·        فقدان دتکتور آشکارساز گاز در محوطه استخر می‌شود علت اصلی،

و چون سیستم‌های تحلیل حادثه را به حالت کلی می‌شود به دو دسته سنتی و نوین تقسیم کرد، در دیدگاه سنتی، یافتن علل مستقیم و غیرمستقیم هدف است. یعنی مقصریابی و تنبیه،  در حالیکه در سیستم‌های امروزی تلاش در یافتن علل اصلی به منظور جلوگیری از تکرار اوناست.

 ازشون پرسیدم: کن یو اکسپلین اباوت ایت؟

یکی گفت: می‌بی ده پیپل هیدن ده ریزن، سو ایت کود بی ریپیت.

در جواب گفتم: دقیقاً، مرحبا

(یادتونه که گفتم: پدربزرگ خدابیامرزم دبیر بودند. من بچه که بودم، چقدر تلاش می‌کردم تا کارهای خوب انجام دهم تا او یه مرحبا به من بگه، مثلاً اگه همه‌ی غذای تو بشقابم رو می‌خوردم تا چیزی اسراف نشه از ته دل و خیلی غلیظ می‌گفتند: مرحبا، و اون موقع من چه حالی می‌کردم. آقابزرگ جون، نور به قبرتون بتابه، ولی الآن تربیت بچه‌ها طوری شده که گاهی اوقات به والدینشان می‌گن نمی‌خورم و توهم برو کشکت رو بساب، اوناهم از ترسشون زنگ می‌زنن یه پیتزای 5 هزار تومنی براشون می‌آورند. خوب شما آموزش و پرورشی‌های اون موقع، اون‌جوری کار کردید ما از آب درآمدیم. وای به حاله چند سال دیگه که ...)

ادامه دادم که:  آدمها برای فرار از جریمه ممکن است صحنه سازی کنند. و چون ما دلایل پنهان را نتوانسته‌ایم کشف کنیم، مجدداً شاهد تکرار حوادث باشیم. پس باید هدف اصلی تیم تحلیل حادثه، شناسایی علل وقوع به‌منظور پیشگیری از تکرار اونها باشه و اگه تو این مسیر، کرامت آدمها را حفظ کنیم. گاهی، خود مقصرین هم، ناگفته‌ها را می‌گویند، در غیر اینصورت...

یکی از اونا ازم پرسید: واتس یور آپینیون اِباوت اُور سیستم؟

گفتم: پاردون.

توضیح داد: آی سِی، واتس یور اَتیتود اِباوت اور اکسیدنت اِنالایسیس سیستم؟

گفتم : اوه بله؛ بطور حتم، مدل سنتی مبتنی بر مقصریابی است، زیرا: شما سالانه حوادث تکراری زیادی را تجربه می‌کنید که، اکثراً تنها در 24 – 25  نوع خلاصه می‌شوند. و از طرف دیگر روزانه، دهها شبه حادثه و حادثه جزئی در ایستگاه‌های شما اتفاق می‌افتد که تنها یکی دو مورد، اونهم اگه صداش در بیاد یا نیاز به جرثقیل داشته باشه رو، به مرکز ناحیه‌تون مخابره می‌کنند و اوناهم، یعنی مسئولین ناحیه، به نوبه‌ی خود از هر 10 - 20 گزارش واصله، شاید، یکی را به کنترل مرکزی‌تون اعلام کنند.

پس می‌بینید؛ با این روش که برخی از مدیراتون بهش آویزان شده‌اند و نمی‌گذارند، کس دیگه‌ای که شاید بهتر ازاونا کار کنه و اوضاع قدری بهتر بشود، بیاد و یا علی رو بگه، فقط سفت به میزاشون چسبیده‌اند که، بادی که براشون آورده، همینجوری فوتکی از دستشون نبره. همگی توی یک کلاف سردرگم روزمرگی، افتاده‌اید. وقتی موبایل شما زنگ می‌خوره، تا جواب بدید، جونتون بالا میاد، فکرتون به هزارجور حادثه و سانحه می‌ره، و بجای داشتن طرح عملیاتی برای پیشگیری از حادثه،  استاد جمع‌آوری حادثه شده‌اید. اونم چه جوری؛ تا دیدید زمان مسدودی ممکن است طولانی ‌شود و شاید از مرکز بازخواست بشوید، یه نگاهی به اینور و آنوره خودتون می‌اندازید و اگه اوضاع اَمن باشه و بقوله شما، آدم فروش و خبرچین دوروبرتون نباشه، واگن، دیزل یا هر چیزی که روی خط گذاشتنش، طول بکشد را با هرچی دم دستتون باشه، پرت می‌کنید ته دره و می‌گید این اتفاق در جریان حادثه افتاده، کی‌به‌کیه؟

حیرت رو تو چشاشون دیدم که چه جوری به هم نگاه می‌کردند و از اینکه فهمیده بودند من این اوضاع را فهمیده‌ام، چقدر خجالت زده شده بودند. که سکوت را قطع کردم و گفتم: ماهی رو هر وقت از آب بگیرید تازه است.

گفتم: می آی هو اِ کواِسشن.

گفتند: اََسکینگ پلیز.

گفتم: وای این دیز ثری یرز، یور اَکسیدنت گروآپ.

یکیشون با ترس و لرز از بقیه، گفت: آی تینک، ایتز دیپنداون اِ وان آو اور ترین، وی کال ایت اسپشیل کارگو ترین.

شروع کردم به گیر دادن بهشون که، کم عقلا، خوب اگه فهمیدید که روش اعزام یک نوع از قطارهاتون باعث افزایش آمار حوادث و به تبع اون خسارات است. چرا اصلاح یا حتی حذفش نمی‌کنید؟ مگر انسان عاقل از یک سوراخ چندبار باید گزیده شود؟

که چشمتون روز بد نبینه، زدند زیر خنده، قبلاً نگفته بودم این آفریقایی‌ها، اگر همه چیزشون هم خوب باشه ولی خنده‌هاشون کر کننده است و وقتی از اون خنده‌ها می‌کنند دیگه، قابل تحمل نیستند.

حالا نخند کی بخند!

دوباره شیطنت ریزه‌کاری‌های فرهنگی‌ام گل کرد.

با تحکم گفتم: لافینگ آندر واتر، واز آپ؟

گفتند: این قطار، الگویی از یک قطار خودتون به‌نام کاس ترینه.

نفهمیدم چی می‌گن؟ توضیح خواستم، هرچی گفتند، نفهمیدم.

چون لفظ سیاست و سیاسی و این جورچیزا رو، چندبار تو حرفهاشون شنیدم، یه تماس با کنسولگری ایران، توی لیوینگ استون گرفتم  و اونا گفتند که 4 سال قبل، هیئتی از مسئولین ایران و زامبیا برای گسترش روابط فی‌مابین باهم نشست داشته‌اند و اینا برای یادگاری چندتا عاج فیل به طرف ایرانی دادند و در ازای اون، ایرانی‌ها پراید می‌دن اینها می‌گن نمی‌خواهیم، پژو می‌دن می‌گن آتش می‌گیره نمی‌خواهیم، خلاصه هرچی می‌دن، مقبول نمی‌افته و چون تا قبل از آن تاریخ با راه‌آهن ایران هیچگونه تعاملی نداشته‌اند، تقاضای یک همکاری مشترک می‌کنند و گویا طرح این قطار را از ایران می‌گیرند.

 البته این مسئول ایرانی گفت: بالاغیرتاً یک کاری بکن که، ضمن اینکه عرف سیاسی خارج از تعادل نشود. کاسه و کوزه‌ی این قطار را محترمانه جمع کنند چون عابروی ما ایرونی‌ها رفته و تو 3 سال گذشته 6 - 7 مورد فرار قطار، 7 - 8 مورد برخورد وحشتناک، 8 - 9 مورد خروج از خط، فقط به‌خاطر این نوع قطار روی داده است. و ما هرچه فکر می‌کنیم که چرا اینها هنوز این پروژه را از رده خارج نکرده‌اند چیزی دستگیرمون نشده، حالا که تحویلت می‌گیرند و خط تو می‌خونند، حضرت عباسی یه کاری بکن.

رفتم سراغشون و با بررسی‌هایی که انجام دادم متوجه شدم، سوراخ‌های فرهنگی چیز مختص به یک جامعه نیست، بلکه واقعاً هرجا بروی آسمون همین رنگه، این فلک زده‌ها، چنان شیفته‌ی اسم و رسم و مراسم اون آدمهای تو اون نشست قرار گرفته‌اند که، حتی حاضر نیستند به معایب این قطار که مثلاً بیش از 10 بار تو این 3 سال، واگن‌ و یا واگن‌هایی از انتهای یک قطار باری از خط خارج شده و چون گارد ترین‌های مستقر در کابین نفهمیده‌اند و ادامه سیر داده‌اند، مثلاً 6 کیلومتر کشیده و خط را جمع کرده‌ و خسارات میلیونی ببار آورده است.

 طبق قرارمون، یه یاداشت به این مضمون نوشتم که بموجب قرارداد اولیه که نسخه‌های من را بدون چون و چرا باید اجرا کنید. از همین امروز تلفنگرام بدهید و این قطار را براندازی کنید.

چند دقیقه بیشتر نگذشته بود که دیدم دو تا پلیس گردن کلفت راه‌آهن آمدند به اتاقم و گفتند: آب دستت است، بزار زمین باهم بریم پیش رئیس، پلیس‌ها را که دیدم یاد ضرب‌المثل خودمون افتادم که نباید توی زمین سفت چکار کرد.

پریدم و گفتم: آی اَم ردی.

ناجنسا حتی فرصت ندادند که به کنسولگری زنگ بزنم تا اگه بلایی سرم آوردند، لااقل کسی بفهمه و به خانواده‌ام اطلاع بدهد.

باتفاق اون دو نفررفتیم دفتر مدیر، البته تو که راهمون ندادند. فقط دیدم منشی مدیرعامل خودشو گرفته و می‌گه توهم آره، می‌خواهی تا ما حرکت رو به عقب داشته باشیم و ترقی نکنیم. مردحسابی امروزه تو دنیای سفیدا قطارها را یک نفره حمل می‌کنند و ما هم در برنامه‌ی امسال خود این دکترین رو داریم که: با اجرای یک طرح، بزودی هر نفر کار چند نفر دیگر رو هم بکنه و قطارا رو تک نفره اعزام کنیم.

حالا تو اومدی و می‌گی برگردیم به عهد هجر و مثل 3 سال قبل، قطارا رو 4 نفره اعزام کنیم.

 دیدم جای این حرفها نیست که بگم: آخه زن ناحسابی سوانح هیچی، فکر کردی که در آینده با چه مشکلاتی برای کارهای ابتدایی، مثل تأمین لکوموتیوران مجرب برخورد خواهید کرد. فقط به گفتن این جمله اکتفا کردم که من تو دانمارک سوار قطاری شده‌ام که راننده نداشته و خودش راه می‌رفته، خوب شما را سننه، شما باید مقدورات خودتان را ببینید. اینکه یه تیکه کار رو از اونور آبی‌ها ببینید و خوشتون بیاد که درست نیست.

 لطفاً مخالفت من با این کارها را در یکجایی از اسناد ودفاترتون ثبت کنید. بعد هرکاری که می‌خواهید انجام بدهید. من با تو گفتم آنچه شرط بلاغ است تو خواه پند گیر خواه ملال.

چند روزی حالم گرفته بود و دست و دلم بکار نمی‌رفت، این بود که زدم به طبیعت و گشت و گذار رو پیش گرفتم. و تازه بعد از این مدت فهمیدم، بلندترین آبشار دنیا به نام ویکتوریا، تو این شهراست. که ذرات و پودر آب رو که بخاطر سقوط به دره‌ای به عمق 104 متر ایجاد می‌شود. از فاصله‌ی 25 کیلومتری می‌شود دید. تصاویر و عکس‌های جالبی از مناظر بدیع اونجا گرفته‌ام، که اگه کسی بخواهد می‌تواند برام ایمیل بزنه تا براش مجانی بفرستم.

در ادامه، در صورتیکه شرح بقیه اقدامات و مطالعاتی که در این سفر انجام دادم را مفید می‌دانید، لطفاً چند روزه دیگه که مطلب را تکمیل کرده و آپلود می‌کنم سری به همین صفحه بزنید. ایام به کام